Dlaczego uzależnienie często współwystępuje z innymi problemami psychicznymi?

W psychiatrii i leczeniu uzależnień używa się pojęcia współwystępowanie albo współchorobowość: oznacza ono sytuację, w której u tej samej osoby występuje uzależnienie oraz inny problem psychiczny. Czasem mówi się też o podwójnej diagnozie. Nie oznacza to jednak automatycznie dwóch całkiem niezależnych chorób. U części osób objawy psychiczne są związane z działaniem substancji, odstawieniem albo długotrwałym używaniem.

To częste połączenie, a nie wyjątek

Źródła wskazują, że zaburzenia związane z używaniem substancji często współwystępują z innymi zaburzeniami psychicznymi. W materiałach NIAAA, dotyczących szczególnie zaburzenia używania alkoholu, często wymieniane są depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia związane z traumą i stresem, zaburzenia snu oraz inne zaburzenia związane z używaniem substancji. Raport NIDA opisuje podobny obraz szerzej, dla uzależnień od substancji jako grupy problemów.

Nie jest to więc rzadki wyjątek, ale zjawisko na tyle częste i klinicznie istotne, że powstały osobne wytyczne dotyczące organizacji opieki nad osobami z ciężką chorobą psychiczną i współistniejącym używaniem substancji, jak w dokumencie NICE.

Zależność działa w obie strony

Nie ma jednego prostego schematu przyczyny i skutku. U części osób najpierw pojawiają się objawy psychiczne, a dopiero później problem z alkoholem lub inną substancją. Może tak być wtedy, gdy ktoś próbuje zmniejszyć lęk, obniżony nastrój, napięcie albo skutki traumy przez picie czy przyjmowanie narkotyków. Ten mechanizm bywa opisywany jako forma radzenia sobie lub samoleczenia.

Możliwy jest też kierunek odwrotny. Alkohol i inne substancje mogą bezpośrednio wpływać na funkcjonowanie psychiczne i nasilać objawy depresyjne, lękowe czy zaburzenia snu. Czasem objawy pojawiają się głównie w okresie używania albo odstawienia. NIAAA podkreśla, że oba stany mogą rozwijać się równocześnie, jeden po drugim albo wzajemnie się napędzać.

Trzy główne wyjaśnienia

1. Używanie substancji jako sposób radzenia sobie

Jedno z wyjaśnień jest psychologicznie dość intuicyjne: osoba z silnym lękiem, bezsennością, napięciem czy objawami po traumie może sięgać po alkohol lub inne substancje, bo przynoszą krótkotrwałą ulgę. Problem polega na tym, że taka ulga bywa przejściowa, a z czasem może prowadzić do uzależnienia lub pogłębiać istniejące trudności.

2. Objawy psychiczne wywołane przez substancję

Drugie wyjaśnienie dotyczy samego działania substancji. W literaturze opisuje się zaburzenia psychiczne wywołane substancją, czyli takie objawy lub zespoły objawów, które są związane z intoksykacją, odstawieniem albo długotrwałym używaniem. To ważne rozróżnienie, bo nie każdy stan przypominający depresję, lęk czy inne zaburzenie oznacza odrębną, pierwotną diagnozę psychiatryczną.

3. Wspólne podatności

Trzecie wyjaśnienie jest szersze. Źródła NIAAA i NIDA wskazują na wspólne czynniki ryzyka dla obu grup problemów: traumę, niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa, przewlekły stres, podatność genetyczną oraz częściowo wspólne mechanizmy neurobiologiczne, czyli związane z działaniem mózgu i układów regulujących nagrodę, stres i kontrolę zachowania. W takim ujęciu uzależnienie i inne zaburzenia psychiczne nie tyle „powodują” się nawzajem w prosty sposób, ile częściej rozwijają się na podobnym podłożu.

Dlaczego diagnoza bywa trudna

Najtrudniejsze pytanie brzmi często nie „czy objawy współwystępują?”, ale „co z czego wynika?”. Przegląd opublikowany w Addiction zwraca uwagę, że trzeba odróżniać zaburzenia pierwotne od objawów wywołanych substancją. To nie zawsze jest proste, ponieważ te same symptomy mogą mieć różne źródła.

Na przykład obniżony nastrój, niepokój czy zaburzenia snu mogą być częścią niezależnego zaburzenia psychicznego, ale mogą też wiązać się z aktualnym używaniem substancji albo z odstawieniem. Z tego powodu same statystyki współchorobowości nie są całkiem jednoznaczne: różne badania dają różne wyniki także dlatego, że stosują odmienne definicje, badają różne populacje i korzystają z różnych metod diagnostycznych.

Dlaczego współwystępowanie pogarsza przebieg problemu

Kiedy uzależnienie i inny problem psychiczny nakładają się na siebie, przebieg obu trudności zwykle staje się cięższy. Według NIAAA współwystępowanie wiąże się między innymi z częstszym powrotem do używania alkoholu, cięższymi objawami psychicznymi, hospitalizacjami i wyższym ryzykiem samobójstwa. Przeglądy NIDA i WHO pokazują podobny kierunek zależności: oba problemy mogą wzajemnie pogarszać rokowanie i utrudniać leczenie.

Dzieje się tak między innymi dlatego, że objawy jednego problemu utrudniają zajęcie się drugim. Silny lęk, depresja, bezsenność albo objawy pourazowe mogą zwiększać chęć sięgnięcia po substancję. Z kolei samo używanie substancji może destabilizować nastrój, sen, relacje społeczne i zdolność do korzystania z terapii.

Co z tego wynika dla leczenia

Najbardziej spójny wniosek z przytoczonych źródeł jest praktyczny: lepsze wyniki daje leczenie obejmujące oba problemy równocześnie albo bardzo ściśle skoordynowane. NIAAA podaje, że leczenie obu stanów poprawia szanse zdrowienia. Przegląd WHO popiera podejścia zintegrowane u osób z problemami alkoholowymi i współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi.

Leczenie zintegrowane oznacza tu opiekę planowaną tak, by problem uzależnienia i problem psychiczny nie były traktowane jako dwa całkiem oddzielne światy. Wytyczne NICE, choć odnoszą się do systemu brytyjskiego, również podkreślają znaczenie skoordynowanych usług oraz uwzględnienia nie tylko leczenia medycznego, lecz także potrzeb społecznych, takich jak mieszkanie czy zatrudnienie.

To podejście wynika z samej natury współwystępowania. Jeśli oba problemy wpływają na siebie nawzajem, to fragmentaryczna pomoc łatwo przeocza część obrazu.