Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu uzależnień: co naprawdę mówią badania i wytyczne

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT, od angielskiego cognitive behavioural therapy) to forma psychoterapii skupiona na związku między myślami, emocjami i zachowaniami. W leczeniu uzależnień zalicza się ją do interwencji psychospołecznych, czyli metod niefarmakologicznych opartych na pracy psychologicznej i społecznej, a nie na samych lekach.

Nie jest to jedna uniwersalna rozmowa wspierająca. W kontekście uzależnień CBT zwykle koncentruje się na konkretnych mechanizmach podtrzymujących używanie substancji: nawykach, przekonaniach związanych z alkoholem lub narkotykami, sytuacjach wysokiego ryzyka oraz sposobach radzenia sobie bez sięgania po substancję. Przegląd opublikowany w American Journal of Psychiatry opisywał CBT jako podejście stosowane zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z innymi strategiami leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji.

Najmocniejsze zastosowanie: problemy związane z alkoholem

Najbardziej jednoznaczne rekomendacje w dostarczonych źródłach dotyczą alkoholu. Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, że interwencje psychospołeczne, w tym CBT, mogą być rozważane w leczeniu uzależnienia od alkoholu.

Podobnie brytyjskie wytyczne NICE zalecają, aby przy szkodliwym piciu i łagodnym uzależnieniu od alkoholu oferować interwencję psychologiczną, taką jak terapia poznawczo-behawioralna. Co istotne, NICE nie opisuje tu CBT jako techniki ogólnej, lecz jako terapię ukierunkowaną na poznawcze i behawioralne aspekty picia, związane z nim problemy oraz sieci społeczne, w których funkcjonuje pacjent.

To odróżnia CBT od niespecyficznego wsparcia. Celem nie jest jedynie rozmowa o trudnościach, ale praca nad tym, co podtrzymuje picie i co może zmniejszać ryzyko jego kontynuacji.

Przy innych substancjach obraz jest bardziej złożony

Nie da się automatycznie przenieść zaleceń dotyczących alkoholu na wszystkie inne uzależnienia od substancji. W wytycznych NICE poświęconych problemowemu używaniu narkotyków stanowisko jest bardziej selektywne. NICE nie rekomenduje rutynowego stosowania CBT ukierunkowanej na samo używanie narkotyków u wszystkich osób z problemowym używaniem konopi lub stymulantów ani u wszystkich pacjentów leczonych substytucyjnie opioidami.

Nie znaczy to, że psychoterapia nie ma tam miejsca. Te same wytyczne podkreślają skuteczność interwencji psychospołecznych w leczeniu problemowego używania narkotyków. Zwracają też uwagę, że CBT może być rozważana wtedy, gdy współwystępują depresja lub zaburzenia lękowe. Współwystępowanie oznacza po prostu, że obok uzależnienia obecny jest jeszcze inny problem psychiczny, który wpływa na przebieg leczenia.

Z tego wynika ważne rozróżnienie: CBT jest częścią leczenia opartego na dowodach, ale jej miejsce zależy od rodzaju substancji i konkretnego obrazu klinicznego.

Na czym ma polegać jej działanie

Źródła naukowe opisują CBT jako podejście silnie związane z zapobieganiem nawrotom. Nawrót to powrót do używania substancji po okresie ograniczenia lub abstynencji. W praktyce terapia ma pomagać rozpoznawać sytuacje, myśli i emocje, które zwiększają ryzyko takiego powrotu.

Drugim filarem jest rozwijanie umiejętności radzenia sobie. Chodzi o to, by zamiast sięgania po substancję pacjent miał do dyspozycji inne sposoby reagowania na stres, napięcie, presję społeczną czy kontakt z bodźcami kojarzącymi się z używaniem. Przegląd badań dotyczących CBT w zaburzeniach związanych z używaniem substancji wskazuje właśnie na ten praktyczny, umiejętnościowy charakter terapii.

CBT obejmuje też pracę nad przekonaniami i schematami myślenia związanymi z używaniem substancji. W uzależnieniach nie chodzi więc wyłącznie o wolę lub motywację, ale również o utrwalone sposoby interpretowania sytuacji i reagowania na nie.

Czy CBT jest najlepszą terapią uzależnień

Dostarczone źródła nie pozwalają na taki prosty wniosek. Przeglądy badań wspierają skuteczność CBT w zaburzeniach związanych z używaniem substancji, ale podkreślają też, że wielkość efektu zależy od rodzaju substancji, tego, z czym porównuje się terapię, oraz od szerszego kontekstu leczenia.

Systematyczny przegląd i metaanaliza z 2020 roku dotyczące łączenia farmakoterapii z CBT u dorosłych z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu lub innych substancji wykazały korzyści w części sytuacji klinicznych. Jednocześnie analiza ta nie pokazała, by CBT po dodaniu do standardowej opieki i farmakoterapii była wyraźnie lepsza od innych behawioralnych metod opartych na dowodach.

Najuczciwiej więc powiedzieć tak: CBT jest uznaną metodą leczenia uzależnień, ale nie metodą uniwersalnie dominującą nad wszystkimi alternatywami.

CBT samodzielnie czy razem z lekami

Źródła opisują oba warianty. Przegląd w American Journal of Psychiatry wskazuje, że CBT bywa stosowana zarówno jako samodzielna forma leczenia, jak i jako część terapii łączonej. Z kolei NICE omawia także sytuacje, w których przy zaburzeniach związanych z alkoholem można łączyć farmakoterapię z indywidualną interwencją psychologiczną.

Nie wynika z tego jednak, że zawsze trzeba łączyć leki i CBT ani że taki model jest zawsze najlepszy. Dane z metaanalizy sugerują raczej, że leczenie skojarzone może być korzystne w części przypadków, ale jego przewaga nad innymi sensownymi interwencjami psychologicznymi nie jest stała.

Jak wygląda to w Polsce

Polskie Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom opisuje psychoterapię jako jeden z podstawowych elementów pomocy osobom uzależnionym od substancji psychoaktywnych oraz ich bliskim. Na tej oficjalnej stronie psychoterapia poznawczo-behawioralna została wymieniona wśród podejść stosowanych w programach leczenia.

To źródło ma charakter ogólnej informacji o systemie pomocy, a nie wyspecjalizowanej wytycznej klinicznej poświęconej wyłącznie CBT. Pokazuje jednak, że terapia poznawczo-behawioralna jest obecna w polskiej praktyce leczenia uzależnień.

Czego nie upraszczać

Największym błędem byłoby wrzucenie do jednego worka wszystkich uzależnień. Źródła wyraźnie rozróżniają zaburzenia związane z alkoholem i te związane z używaniem innych substancji. Jeszcze ostrożniej trzeba byłoby mówić o tak zwanych uzależnieniach behawioralnych, bo do tego potrzebne byłyby osobne źródła.

Drugie uproszczenie polegałoby na przedstawianiu CBT jako rozwiązania pierwszego wyboru w każdej sytuacji. W odniesieniu do alkoholu jej pozycja jest mocna. W przypadku innych substancji zalecenia są bardziej warunkowe. Trzecie uproszczenie to utożsamianie skuteczności CBT z jej wyższością nad wszystkimi innymi terapiami. Tego dostępne tu dane nie potwierdzają.